Žádost nestátní neziskové organizace
(občanského sdružení, obecně prospěšné společnosti, církevní právnické osoby)
o státní dotaci pro rok 2004
obecná část
(vyplní žadatel)

Název poskytovatele dotace:
Název dotačního programu:                           
Název projektu: ………………………………….
	Evidenční číslo:
(doplní poskytovatel dotace)
	
1.	Identifikační údaje o předkládající organizaci
1.1.	Název žadatele …………………………………………
1.2.	Organizační forma (forma právní subjektivity) občanské sdružení
1.3.	Adresa
Obec …….Kód obce (doplní poskytovatel dotace)	 PSČ ……………….

Část obce  ………….  Okres………..……..Kraj…………………………………..
Ulice …………………..  č. p. ………………  č. o. ………….
Telefon/Fax ……………………………………………………
E-mail    ………………………………………
Prezentace na Internetu ……………………………………………………………..
1.4.
IČO …………………………
DIČ …………………………
1.5.	Číslo a datum registrace u MV
(občanské sdružení) …………………………………………….
Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
(obecně prospěšná společnost) 	
Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba) 	
1.6.	Číslo účtu …..	
u peněžního ústavu ………………………………………………………………
               1.7. Adresa příslušného finančního úřadu  ………………………………………….

2.	Statutární orgán (statutární zástupci organizace)
Jméno, titul, funkce ……………………………………………………………….
Kontaktní adresa ………………………………………………………………….
Telefon/Fax    ……………………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………………
Jméno, titul, funkce 	
Kontaktní adresa 	
Telefon/Fax 	
E-mail: ………………………………………………………………………….....
Jméno, titul, funkce 	
Kontaktní adresa 	
Telefon/Fax 	
E-mail: …………………………………………………………………………….
Jméno, titul, funkce 	
Kontaktní adresa 	
Telefon/Fax 	
E-mail: …………………………………………………………………………….
Jméno, titul, funkce 	
Kontaktní adresa 	
Telefon/Fax 	
E-mail: …………………………………………………………………………….

Statutární orgán potvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do dotačního programu.

3.	Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
3.1.	Typ poskytovaných služeb (provozovaných činností) 	
3.2.	Cílové sociální kategorie, jimž jsou služby především určeny (označte nevýše tři kategorie)
a/ děti do 18 let
b/ mládež  do 26 let
c/ rizikové skupiny dětí a mládeže 
d/ senioři
e/ osoby se zdravotním postižením
f/ osoby v nepříznivé sociální situaci
g/ příslušníci národnostních menšin
h/ romská komunita (specifické problémy)
i/ osoby, ohrožené drogami  nebo na drogách závislé
j/ uprchlíci, cizinci
k/ krajané
l/ obyvatelé venkova
m/ pracovníci knihoven a knihovny v ČR
3.3.	Další projekty realizované předkládající organizací v minulém kalendářním roce 
4.	Působnost organizace (uveďte jednu možnost, která v působnosti převažuje)
4.1.	Mezinárodní (územní vymezení) …	
4.2. Celostátní .	
4.3. Krajská (název nebo názvy krajů) 	
4.4. Místní (název lokality) 	

5.	Počet placených pracovníků v organizaci (aktuální stav)
5.1. Celkový počet placených pracovníků    .	
5.2. Přepočtený počet placených pracovníků (na plné pracovní úvazky)…………..…………..
5.3. Počet členů organizace (pokud tento údaj příslušné ministerstvo vyžaduje) 
6.	Údaje o projektu, na který je žádána státní dotace v příštím kalendářním roce
6.1.	Přesný název projektu……………………………………………………………
6.2.	Doba realizace projektu: od ………………… do ……………………………...
(realizace můře trvat déle než jeden rozpočtový rok)
6.3.	Místo realizace projektu ……………………………..………………………….
6.4.	Ve kterém kraji je projekt realizován…………………………………….……..
6.5.	Byl projekt dotován ze státního rozpočtu v minulém kalendářním roce? Pokud ano, uveďte, kterým orgánem a v jaké výši   …………………………………………………………………………………….
6.6.	Zařazení projektu k příslušné hlavní oblasti státní dotační politiky vůči NNO pro rok 2003
a/ poskytování sociálních služeb 
b/ ochrana a podpora zdraví, včetně péče o zdravotně postižené
c/ ochrana životního prostředí, udržitelný rozvoj
d/ rozvoj kultury, záchrana kulturního dědictví
e/ příprava na vstup do EU, spoluúčast na programech EU
f/ rozvoj sportu a tělovýchovy
g/ podpora rovných příležitostí mužů a žen
h/ práva příslušníků národnostních a etnických menšin, včetně menšiny romské
i/ péče o ohrožené a problémové skupiny obyvatel
j/ ochrana spotřebitele a ochrana nájemních vztahů
k/ pomoc při nenadálých událostech
6.7.	
Základní idea a stručný obsah projektu, včetně počtu osob, jimž projekt prospěje

Místo realizace: ……………………………………………………………………………	
Osoba odpovídající za projekt:  ………………………………………………………………

6.8.	Realizátor projektu (řešitel)
Jméno, titul, funkce ...... ……	
Organizace ... ….	
Adresa ... .	
Telefon/Fax ..... ……………………………………………………………………
6.9.	Počet přepočtených placených pracovníků zajišťujících realizaci projektu (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok).....	
6.10.Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu …….…………….

7.	Základní údaje o rozpočtových  nákladech na  projekt (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok)
7.1.	Celkové náklady projektu  ..	
Neinvestiční náklady celkem .	
Z toho osobní náklady: 
mzdy.........................................................................………………….
ostatní osobní náklady ……………………………………………………………
pojistné sociálního a zdravotního pojištění ……………………………………….
Z toho materiální náklady (DHM) .................................…	
Z toho nemateriální náklady (služby)......……………………………..............    
Investiční náklady celkem .........…	
7.2.	Výše požadované dotace celkem…….........tj. max. ………. (z celkových nákladů)..............………	
Neinvestiční dotace celkem ...............…..	
Z toho osobní náklady:
mzdy…….…………………………………………………….
ostatní osobní náklady………………………………………………..…
pojistné sociálního a zdravotního pojištění…….……………………..
Z toho materiální náklady (DHM) ..	
Z toho nemateriální náklady (služby).......….	
Investiční dotace celkem ..........…	
7.3.	Vlastní podíl organizace na financování projektu (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok, pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. ze spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb)
V celkové částce   ..	
V …. 	
7.4.	Podíl ústředních orgánů, krajských, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok) - předpoklad
Název 	 částka 	 % 	
Název 	 částka 	 % 	
Název 	 částka 	 % 	
7.5.	Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok) - předpoklad
Název..………………….. .....částka .........	 %  ...................
Název 	 částka 	 % 	
Název 	 částka 	 % 	
7.6.	Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu (na který je žádána státní dotace pro příští kalendářní rok) - předpoklad
Název 	 částka 	 % 	
Název 	 částka 	 % 	
Název 	 částka 	 % 	

8.	Údaje o celkových  příjmech a výdajích organizace v předcházejícím kalendářním roce
8.1.	Příjmy od odběratelů služeb celkem   ..	
8.2.	Příspěvky ústředních orgánů, krajských, okresních, magistrátních, obecních úřadů ..	
	
8.3.	Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky a názvu nadace či jiného subjektu) … 	
                            .	
	
8.4.	Příjmy z členských příspěvků  .	
8.5.	Další příjmy 	
.		
8.6.	Celkové výdaje v předcházejícím kalendářním roce	

V Praze dne …………………………….