Informace o počtu tiskových rozmnoženin za úplatu v knihovnách
| Období (rok/pololetí) | IČO plátce |
| Název plátce | |
| Adresa plátce | |
| Název knihovny | |
| Adresa knihovny |
| Číslo kopírky na které se zhotovují kopie za úplatu | Počáteční stav počítadla | Konečný stav počítadla | Počet kopií za úplatu | Typ kopie Č -černobílá B - barevná |
| Počet zpětných zvětšenin z mikrofilmu / mikrofiše na papír |
Datum:
Jméno a příjmení odpovědné osoby:
Podpis (v případě tištěného formuláře):
